Nuova Adesione

Dati Anagrafici




Informazioni luogo di nascita




Informazioni sulla residenza





Codice Fiscale


Codice fiscale non italiano

Email & Telefono



Dati di Anamnesi di chi deve effetturare il servizio







Certificazione informativa COVID-19

Firmando questo modulo dichiari che:

1) dichiaro di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio e altre misure vigenti alla data odierna

2) Dichiaro di non essere sottoposto a misure di quarantena, ovvero non risulto positivo al Covid-19 alla data odierna

3) Dichiaro che nessun familiare convivewnte alla data odierna risulta sottoposto a misure di quarantena e non risulta positivo al covid-19

Si impegna pertanto, al fine di ottemperare a quanto previsto in ambito di prevenzione e contenimento della diffusione della pandemia da covid-19, a scambiare in forma scritta aggiornamenti costanti sullo stato di salute.

Tali aggiornamenti deve riguardare non solo lo stao di salute proprio ma anche di eventuali conviventi che soggiornano o dimorano nello stesso domicilio.

Gli aggiornamenti interessano eventuali cambiamenti occorsi negli ultimi 14 giorni e saranno relativi a:

presenza di variazione della temperatura coporea di base (36.5°/37°);

presenza di sintomatologia respiratoria: dispnea, affaticamento, espettorato, rinorrera, tosse, mal di gola;

presenza di sintomatologia gastrointestinale;

presenza di dolori muscolari diffusi mal di testa;

congiuntivite;

perdita del senso del gusto (ageusia);

perdita del senso dell'olfatto (anosmia);

presenza di ogni eventuale altro sintomo ascrivibile ad un sospetto di situazione a rischio di infezioni da SAR-COV-2

Qualora dovesse presentarsi anche solo uno dei sintomi elencati si dovrà contattare lo studio immediatamente.

Dichiaro inoltre che il trattamento presso lo studio in intestazione è statop effettuato in data odierna nel rispetto totale (con le dovute precauzioni circa i rischi di contagio e con il corretto utilizzo dei DPI) delle ultime disposizioni vigenti ottemperando a quanto previsto in ambito di prevenzione e contenimento della diffusione della pandemia da Covid-19


Consensi sulla Privacy dei dati

Prima di inviare il modulo ti ricordiamo che verrà inviato un SMS al numero di cellulare che hai inserito per la verifica OTP
Il modulo sarà inoltrato a Andromac'Art per essere completato
Riceverai copia della tua iscrizione alla mail che hai inserito in fase di registrazione